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急診理賠 明年改實支實付 | 保險稅務 | 20131113 | Market Daily | news

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急診理賠 明年改實支實付

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記者彭禎伶/台北報導

 醫療險的新急診室條款最快明年農曆年後上路。保險局昨(12)日表示,鑑於許多民眾為了日額型醫療險的理賠,堅持要在急診室待滿一定時數,造成醫療院所困擾,已由壽險公會提出新的保單版本,未來急診室理賠採「實支實付」,最快明年農曆年後的新保單就會適用。

 隨著國人儲存醫療基金的意識高漲,加上近年醫療科技進步,保險業的醫療險保單投保率逐步攀升,每年的理賠金額也隨之成長,去年一年壽險業個人醫療險的理賠金額達738億元,今年前八月已達514億元,全年可能超過去年理賠金額。

 但由於醫療險投保率提高,許多民眾至少都有一張醫療險保單,衛福部(前身為衛生署)今年即發函金管會要求注意醫療險理賠造成醫療資源浪費問題,即有業務員會指導保戶,要求醫生開立符合醫療險理賠的診斷證明。

 另外一項則是有些日額型醫療險保單明訂,只要在急診室待滿六小時,即有日額一天的保險金,不少民眾即會堅持要在急診室待滿一定的小時數。

 保險局主秘施瓊華指出,因為部分醫療險保單將急診室待6~8小時,視同住院一天,有時醫生已建議離開,但民眾就是堅持要繼續待在急診室裡,造成醫院的困擾,在衛福部反應後,保險局已要求壽險公會修改條款。

 施瓊華表示,未來新送審的保單一律將急診室的部分改為實支實付,亦即就算是日額型保單,若保戶到急診室接受治療,保單就憑實際單據及支出的費用,給予理賠,不再採停留時間,給付日額保險金。

 由於壽險公會才將最新的醫療險示範條款報交保險局,核定後才會發布,且發布後三個月才生效,因此預估最快明年2月之後,新的日額醫療險保單,其急診室部分將採實支實付方式,舊有的保單則仍維持先前的給付方式。

 至於業務員指導開立診斷書的部分,保險局也已要求各壽險公司訂入內部獎懲辦法,若再出現業務人員指導保戶,要求醫生開立不實醫療證明,最重就停止招攬業務一年。

日期:2013年11月13日
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